Intervento di Andrea Fontanella, presidente della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti [tratto dal podcast: 6 SU RADIO1 di giovedì 14 dicembre 2017 – 6 su Radio1 – Prima parte]
Premessa: C’è necessità di una visione complessiva del malato, di un approccio cosiddetto “olistico”, che metta insieme i vari problemi, cioè che ad un problema si trovino le cause, non soltanto un rimedio momentaneo, repressivo. Per il professor Fontanella, effettivamente i medici internisti sono medici olistici.
[minuto 2:55] «Con medicina specialistica intendo le sub-specialità, i cosiddetti specialisti d’organo, pneumologi, cardiologi, diabetologi, neurologi e via dicendo, i quali hanno grandi competenze e conoscenze nell’ambito specifico della loro sfera di azione, considerando l’organo piuttosto che l’individuo, che naturalmente è necessario per approfondire taluni aspetti che possano poi essere utili ad una valutazione globale. Il discorso che intendevo sostenere in quell’articolo che parlava di questo “gioco dell’oca”, di molti pazienti i quali, avendo numerosi problemi, girano da uno specialista all’altro che guarda la sua parte, assegna delle prescrizioni e c’è il rischio che uno di questi pazienti, se è paziente complesso (e qui introduciamo il concetto), si può ritrovare con tre o quattro foglietti con venti farmaci prescritti.
Allora, il vero grosso problema è un problema di evoluzione sociale, epidemiologica. La medicina attuale, in virtù dei grandi progressi della tecnica e delle conoscenze in campo farmacologico, è riuscita a contrastare in maniera davvero efficace, quelle che sono le malattie acute: oggi si muore molto meno per infarto, si muore molto meno per per “stroke”; si finisce che noi abbiamo allungato la vita, ma in realtà, siccome noi non possiamo allungare gioventù o la vita media, abbiamo allungato la vecchiaia e le patologie. Ci troviamo pazienti complessi, sempre più anziani, sempre più fragili, nei quali spesso la sopravvivenza alla cardiopatia ischemica poi si complica con lo sviluppo della broncopatia cronica, della cerebro-vasculopatia, spesso queste numerose patologie sono poco consigliabili fra di loro e sono poco consigliabili le terapie: ciò che fa bene una cosa, non fa bene all’altra. Ci vuole un occhio clinico che consideri l’individuo nella sua globalità e abbia la saggezza di coordinare i diversi problemi del paziente con i diversi trattamenti, scegliendo ciò che è meglio, scegliendo ciò che riesce a tenere in armonia le diverse condizioni cliniche, le diverse patologie. Serve il “dottore”.
Il medico di base, il cosiddetto medico di medicina generale, il medico di famiglia, è una figura che continua ad essere, ma in taluni risvolti si è un po’ persa. L’internista è in realtà uno specialista che è al di sopra di tutte le cose delle singole specialità. Noi difatti le chiamiamo “subspecialità”, la medicina interna non per nulla è la più lunga delle specializzazioni, perché l’internista in realtà è il medico della complessità, cioè è proprio il direttore d’orchestra che coordina le funzioni, quando necessario, degli altri specialisti, e anche la valutazione della diagnostica.
Oggi, l’enorme sviluppo della tecnica fa sì che molte volte manchi quel completo rapporto umano: il paziente riferisce un sintomo? Frettolosamente gli si richiede un’indagine, spesso inappropriata. Lo scopo dell’internista è proprio quello di rivalutare la clinica, di rivalutare il rapporto con il paziente, di ascoltare la sua storia, l’anamnesi, spesso non è che ci voglia chissà quanto per un medico esperto guidare l’anamnesi. Rivalutare l’esame clinico, la fase fisica del contatto con l’ammalato, l’auscultazione la percussione in tutti i suoi passaggi e quindi chiedere le indagini appropriatamente. Molte volte oggi vengono richieste delle indagini: “Fammi una risonanza magnetica”; tu dopo i sessantanni scopri che ci hai delle ernie discali, rapporti quelle ernie ad una sintomatologia, cominci a girare inutilmente con l’ortopedico, poi con il neurochirurgo, e spesso non è quella la soluzione.
Guardate la persona nella sua complessità. In realtà l’internista è quello che dovrebbe coordinare queste funzioni, perché oggi la nostra popolazione è enormemente invecchiata e questo è il problema. Noi come paese occidentale siamo quello che dopo il Giappone ha il maggior numero di ultra-sessantacinquenni. Questo fatto pone un problema socioeconomico, nel 2050 il numero delle persone oltre i 65 anni, fatto salvo l’immigrazione che ci potrebbe dare una mano in questo senso, sarà superiore al numero delle persone che hanno meno di 65 anni. Quindi chi sostiene il welfare saranno meno di quelli che ne approfittano. Se noi non ritroviamo l’appropriatezza diagnostica, se noi non prescriviamo le indagini nella maniera saggia e giusta, e coordiniamo i farmaci, noi abbiamo una spesa che già oggi non è più sostenibile. Il governo della clinica e l’appropriatezza sono le uniche armi per razionalizzare la spesa, piuttosto che subire dei tagli brutali sulla stessa.» [minuto 8:50]
“Colui che rompe un oggetto per scoprire cos’è, ha abbandonato il sentiero della saggezza.” J.R.R. Tolkien
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